张家界市医疗保障局

关于2起欺诈骗取医疗保障基金线索调查处理情况的通报

各区县医疗保障局、市本级定点医疗机构：

4月以来，根据国家、省医疗保障局安排部署，全市组织开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，进一步宣传医保政策，畅通举报渠道，掌握了一批欺诈骗取医疗保障基金线索。市医疗保障局高度重视线索查办工作，明确专人负责，及时召开会议专题听取情况汇报。现将2起线索调查处理情况通报如下:

一、张家界丽人医院线索

(一) 线索基本情况。4月23日，我局接到省医疗保障局转交的编号为212019012301号欺诈骗取医疗保障基金线索，举报对象为张家界丽人医院。线索基本内容为：龚女士1月10日在该院住院做胆囊结石手术，属于单病种包干，医院却做为普通疾病报销医保。患者参保地为张家界市永定区。

(二) 调查情况。4月28日，市医疗保障局、永定区医疗保障局联合调查组对张家界丽人医院进行了现场检查，4月29日同举报人见面沟通。经查，该线索反映情况基本属实，该院在诊治过程中，存在政策把关不严、内置材料外购、执业资质欠缺等问题。调查过程中，该院积极配合检查，同举报人坦诚交换意见。

(三) 处理意见。一是责令张家界丽人医院退回患者超标准自付费用。二是对涉及无证执业问题，移交市卫生健康委进一步调查。

二、张家界大众医院线索

(一) 线索基本情况。4月25日，我局接到王先生电话投诉，举报对象为张家界大众医院。线索基本内容为：王先生小孩(8个月)在张家界大众医院(凤湾院区)住院，医生要求进行DR检查，王先生因孩子太小拒绝检查，但在日费用清单中发现了DR收费项目，与医生沟通时在医生电脑中发现了DR报告单，向医生提出疑问，王先生认为医生没有做出合理解释，属于骗取医保基金行为。患者参保地为张家界市永定区。

(二) 调查情况。4月28日，市医疗保障局、永定区医疗保障局联合调查组对张家界大众医院(凤湾院区)进行了现场检查。经查，该线索反映情况基本属实，该院在诊治过程中，存在内部管理不规范、临床操作不严谨、个别医务人员服务态度差等现象。调查过程中，该院积极配合检查，同举报人坦诚交换意见。

(三) 处理意见。一是责令医院向举报人赔礼道歉，并就其提出的疑问进行解释，确有计费错误的，应予以退回。二是对涉及临床诊疗方面的问题，移交市卫生健康委进一步调查处理。三是责成张家界大众医院做出深刻检查，严肃处理涉事当事人，并将处理结果报市医疗保障局。

经调查，以上2起线索虽然没有涉及欺诈骗取医保基金，但被举报医院管理上有漏洞，存在乱检查、乱收费等问题，对医疗保障基金安全构成威胁。各区县医疗保障局要深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，认真查办欺诈骗取医疗保障基金线索，督促辖区内定点医疗机构认真开展摸排自查，完善内部规章制度，确保医保基金安全。

张家界市医疗保障局

2019年5月24日