5月初以来，已经有超过20个非洲以外国家报告了猴痘确诊或疑似病例，相继波及英国、美国、加拿大、西班牙等国，并有愈演愈烈的趋势。虽然猴痘病毒的传播从未断绝，但很少见于中非和西非以外地区，在过去50年间，非洲以外仅有4个国家报告过猴痘病例，分别是美国（47例）、英国（3例）、以色列（1例）和新加坡（1例）[1]。此次猴痘流行的不同寻常之处在于，短短1个月的时间，公布病例数已经远超1970年以来非洲以外国家病例数总和。在新冠疫情仍然肆虐的大背景下，猴痘病毒的传播必须引起我们的警惕。
猴痘病毒的发现与流行病学
1958年，猴痘病毒首次在丹麦一个实验室的猴子身上发现，因此得名。但这一命名并不准确，因为该病毒的自然宿主很可能是啮齿类动物和其他小型哺乳动物。1970年，刚果（金）一名9月大的男婴被确诊为第一例人类感染病例，自此，猴痘逐渐在非洲多个国家蔓延，刚果（金）一直是受猴痘影响最严重的国家，其次是尼日利亚[1]。2003年，从加纳（西非国家）运到美国得克萨斯州的小型哺乳动物将携带的猴痘病毒传染给了美国本土的草原犬鼠，并最终感染人类，这也是人猴痘病例首次出现在非洲以外国家[2]。
病毒学特征
猴痘病毒是一种“砖形”的包膜双链DNA病毒，直径为200~250 nm，隶属于正痘病毒属，该属的成员还包括牛痘病毒和大名鼎鼎的天花病毒[3]。猴痘病毒有两个不同的进化支，分别是中非（或刚果盆地）株和西非株；相比于中非株，西非株更加温和，传播能力也更弱。
图1. 猴痘病毒的超微结构
从目前英美等国猴痘病毒患者病毒基因组测序结果来看，引起此次疫情的毒株在基因序列上与西非株非常相似。5月19日，葡萄牙发布了与此次疫情有关的猴痘病毒的第一个完整基因组草图，发现其与2018年和2019年由尼日利亚输出到英国、以色列和新加坡的病例关系密切[4]。
传播特点
猴痘病毒宿主范围非常广泛，包括啮齿类动物、非人灵长类动物以及其他多种动物。作为典型的人畜共患病，大多数有记录的疑似或确诊病例都是动物传播给人类。对刚果（金）338例猴痘病例的研究显示，72%的病例为原发病例，推测属于动物源性[5]。在非洲地区，人类出现猴痘暴发主要与狩猎、剥皮、加工和食用受感染的啮齿类动物和猴子相关，而既往美国疫情与将野生动物作为宠物有关[6]。
猴痘的传播方式通常是密切接触受感染的人或动物的体液和呼吸道飞沫，可能的传播途径还包括被感染动物咬伤或抓伤以及食用受感染动物[2]。目前认为猴痘有可能发生人际传播，与患者共同居住生活、共同饮食会增加人传人的风险，但猴痘在人群中的传播能力有限。
值得注意的是，此次疫情的感染病例中相当一部分是男男性行为者，但目前并没有明确证据显示猴痘病毒进化出了传染性更强的毒株，也没有证据显示更容易通过性行为传播。
症状与诊断
猴痘病毒具有高度致病性，感染后的临床表现和天花十分类似，但一般症状较轻。潜伏期约为12天，最长可达21天。前驱期症状包括发热、乏力和淋巴结肿大，并可伴有背痛和肌肉疼痛。淋巴结明显肿大被认为是猴痘不同于天花和水痘的关键临床特征[7]。皮疹在发热1~3天后出现，可从面部开始扩散至全身，随着病程延长，皮疹由斑疹依次演变为丘疹、水疱、脓疱，最终结痂脱落。虽然皮疹是猴痘感染的特征症状之一，但并非所有患者都会出现皮疹，美国曾报道过一例无皮疹的猴痘病例，推测与该患者更强的CD8+ T细胞抗病毒反应有关[8]。猴痘的病程具有自限性，预后大多良好，绝大部分患者可在感染2~4周后康复。非洲地区报道的猴痘致死率在1%~10%之间，而2003年的美国猴痘疫情未出现死亡病例。
图2. 猴痘感染者的皮疹
快速诊断对于控制疾病暴发至关重要。由于猴痘引起的临床症状与其他痘病难以鉴别，因此根据临床表现确诊猴痘非常困难，实验室诊断是必不可少的。在美国猴痘传播期间，对疑似猴痘病例的实验室评估手段包括病毒培养、电子显微镜检查、免疫组化、血清学检测、PCR等[6,9]。根据细胞培养结果和电子显微下的超微结构特征可鉴定出病毒是否属于正痘病毒，但不能区分种类，血清学检测也因正痘病毒在血清学上的交叉反应而存在局限性。通过PCR检测猴痘病毒特异性DNA标记是确诊猴痘病毒的可靠方法。
预防和治疗
目前对于猴痘病毒并没有标准治疗方法，临床上常使用抗生素和抗病毒药。根据2003年美国11例患者的医疗记录，9例患者接受抗生素治疗（6名接受环丙沙星治疗，8名接受强力霉素治疗），1例患者接受阿昔洛韦静注，2例患者接受伐昔洛韦治疗[6]。20年后的今天，人类面对猴痘有了更多选择，一些针对天花病毒开发的药物或许可以用于治疗猴痘。2018年，特考韦瑞（tecovirimat）成为FDA批准的首个用于治疗天花的药物；2021年，FDA批准了第二个用于治疗天花的药物——brincidofovir。虽然两种药物都没有进行人体功效试验，但都在动物模型中证明对正痘病毒（包括猴痘）有效[4]。2022年1月，特考韦瑞亦被欧洲药品管理局（EMA）批准用于猴痘和牛痘治疗[4,10]。
预防猴痘，首先要及早发现病例，严格控制传染源和切断传播途径。例如2003年美国猴痘疫情后，CDC建议对疫情涉及的所有非洲啮齿动物和受感染草原犬鼠实施安乐死，并限制草原犬鼠进口、运输和销售，以防止猴痘进一步蔓延。
此外，接种天花疫苗是可行的预防手段，此次猴痘疫情出现后，很多国家已经开始采购天花疫苗。天花病毒基因组与猴痘病毒基因组存在90%以上的同源性，接种天花疫苗预防猴痘的有效率可达85% [2]。自从1980年WHO宣布人类成功消灭天花以来，人类已经停止接种天花疫苗。发现猴痘病毒以来，病例一直保持增长态势，感染者的平均年龄亦不断上升，原因之一便是天花疫苗接种人数的下降。
虽然WHO和某些国家有天花疫苗储备[11]，但疫苗供应相对全球庞大人口基数而言十分有限。美国储存了两种备用疫苗：2007年批准用于预防天花的Acam2000，以及2019年批准用于预防天花和猴痘的JYNNEOS。当前，美国约有1亿剂ACAM2000和1000剂JYNNEOS疫苗储量[12]。如果疫苗投入使用，可能会采取“环形接种”策略，即率先提供给与感染者密切接触的人群。
无论是猴痘病毒还是新冠病毒，传播源头都与动物存在千丝万缕的联系。事实上，约60%已知的对人类有致病性的微生物和75%新发现的病原体都属于人畜共患[13]，鉴于此，人类或许应该重新审视人与自然的关系。
原文始发于微信公众号（NEJM医学前沿）：关于猴痘病毒，NEJM论文告诉我们这些必备知识
